Tote und Verletzte: Dramatischer Fehler bei Blutzucker-Sensoren, Diabetiker sollten dringend ihre Geräte prüfen

Über CGM-Systeme zur Blutzuckermessung haben wir schon häufiger berichtet und auch über zum Teil dramatische Verbindungsprobleme, die die Gesundheit von Patienten erheblich gefährden können. Dabei können wir auch aus erster Hand bestätigen, dass die Kommunikation von solchen CGM-Systemen mit Smartphones und etwa die initiale Verbindung nicht immer so glattläuft, wie dies zum einen wünschenswert und zum anderen eigentlich von einem preisintensiven Medizinprodukt zu erwarten wäre. Die FDA hat nun eine Schnellwarnung veröffentlicht, die FreeStyle Libre 3- und FreeStyle Libre 3 Plus-Sensoren betrifft.

Der Fehler kommt faktisch einem Totalausfall nahe, beziehungsweise ist sogar noch schlimmer als ein solcher - da bei einem Totalausfall immerhin klar wäre, dass etwa im Argen liegt. So steigen die Sensoren nicht etwa komplett aus, stattdessen werden zu niedrige Glukosewerte angezeigt. Dementsprechend kann es dazu kommen, dass Patienten zu wenig Insulin spritzen oder eben zu viele Kohlenhydrate aufnehmen.

Mit diesem Fehler stehen der FDA-Warnung zufolge bereits 736 Verletzungen und sogar 7 Todesfälle in Verbindung. Wir wollen hier noch einmal ganz klar auf den Begriff Verbindung hinweisen: Ob es sich um einen monokausalen Zusammenhang handelt, oder ob dieser Fehler möglicherweise das Outcome einer anderen und nicht notwendigerweise im strengen Zusammenhang mit dem Diabetes stehenden Erkrankung oder Verletzung verschlechtert hat, bleibt unklar. Tendenziell führt ein erhöhter Blutzuckerspiegel eher zu langfristigen Folgeschäden, wenn man dies im Vergleich zu einer Hypoglykämie sieht - diese kann schnell zu einem hypoglykämischen Schock mit Bewusstlosigkeit führen und endet unbehandelt tödlich. Gleichwohl sei auf den hyperglykämischer Schock hingewiesen.

Nutzer, die das System nutzen, sollten unbedingt die Seriennummer der verwendeten Sensoren prüfen und die Nutzung dieser umgehend einstellen und Ersatzsensoren anfordern. Die zumindest gelegentliche, blutige Messung zur Kontrolle der CGM-Werte dürfte im Regelfall sinnvoll sein.